兒童姓名

性別

民族

照片

出生年月

兒童身份證號

監護人姓名

工作單位

家庭住址

郵政編碼

聯系電話

兒童發育商

□≤25      □≤26-39         □≤40-54       □≤55-75

是否伴有

其他殘疾

□視力      □聽力    □肢體     □言語     □精神

家庭        經濟狀況

□家庭人均收入低于當地城鄉居民最低生活保障線

□農村領取社會救濟金

□家庭經濟困難

戶口

類別

□農業戶

□非農業戶

享受醫療保險情況

□享受城鎮職工基本醫療     □享受農村合作醫療      □享受醫療救助             □享受其他保險             □無醫療保險

監護人      申請理由

                      監護人（簽字）：  

                                 年    月   日

市州殘聯或

省級康復機構   審批意見

                           審核人：

                           公章

                                                  年    月   日